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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Formulário
de Saúde
Formulário de Saúde
Suas respostas ajudam o anestesiologista a planejar sua sedação com mais segurança. Preencha com atenção; as informações são confidenciais.
Seus dados serão tratados com sigilo profissional e em conformidade com a LGPD (Lei nº 13.709/2018). Saiba como seus dados são tratados →
Dados físicos
Essencial para a avaliação clínica e cálculo da sedação.
Há possibilidade de o paciente estar grávida?
O paciente tem hipertensão arterial?
Está controlada com medicamento?
O paciente tem diabetes?
Como controla?
Remédio oral
Insulina
Só dieta
Quais exames de diabetes tem?
Hemoglobina glicada (HbA1c)
Glicemia de jejum
Nenhum
Coração e circulação
O paciente tem alguma condição cardíaca?
Quais condições?
Arritmia / batimentos irregulares
Insuficiência cardíaca
Infarto prévio
Cardiopatia congênita
Valvopatia
Outro
Quais exames do coração tem disponíveis?
Eletrocardiograma (ECG)
Ecocardiograma (Eco)
Holter 24h
Cateterismo
Nenhum
Qual tipo de arritmia?
Fibrilação atrial / Flutter atrial
Bloqueio atrioventricular de 2º grau
Bloqueio atrioventricular de 3º grau
Bloqueio de ramo
QT longo
Via acessória (Wolff-Parkinson-White)
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Extrassístoles
Outra
Frequência cardíaca controlada?
Tem ecocardiograma disponível?
Já precisou de internação por piora do coração?
Quando foi a última internação?
Menos de 6 meses
6 a 12 meses
Mais de 1 ano
Quando foi o infarto mais recente?
Menos de 3 meses
3 a 12 meses
Mais de 1 ano
Fez algum destes procedimentos?
Stent coronário (angioplastia)
Cirurgia de revascularização (bypass)
Tem laudo ou acompanhamento cardiológico recente?
Qual condição congênita?
Comunicação Interatrial (CIA)
Comunicação Interventricular (CIV)
Forame Oval Patente (FOP)
Bicúspide aórtica
Síndrome de Marfan
Tetralogia de Fallot
Outra
Já fez cirurgia cardíaca para correção?
Tem exames do coração antes e depois da cirurgia?
Ecocardiograma pré-cirurgia
Ecocardiograma pós-cirurgia
Nenhum disponível
Qual(is) valvopatia(s)?
Insuficiência Aórtica
Estenose Aórtica
Insuficiência Mitral
Estenose Mitral
Insuficiência Tricúspide
Outra
Não sei
Já fez cirurgia cardíaca para correção?
Tem exames do coração antes e depois da cirurgia?
Ecocardiograma pré-cirurgia
Ecocardiograma pós-cirurgia
Nenhum disponível
O paciente já teve AVC ou AIT?
Tipo:
Isquêmico
Hemorrágico
AIT
Não sei
Quando foi o episódio mais recente?
Menos de 3 meses
3 a 12 meses
Mais de 1 ano
Pulmões, rins e outras condições
O paciente tem alguma condição respiratória ou pulmonar?
Asma / bronquite
Enfisema / DPOC
Ronco intenso / apneia do sono
Traqueostomia
Outro
Quando foi a última crise de asma/bronquite?
Menos de 48 horas
Menos de 15 dias
Mais de 15 dias / sem crise recente
Usa oxigênio em casa?
Usa CPAP?
A cânula de traqueostomia é metálica?
O paciente tem alguma condição renal?
Quais exames renais tem?
Creatinina
Ureia
Filtração glomerular (TFG)
Nenhum
Faz hemodiálise?
O paciente tem alguma outra condição de saúde?
Hepatite / doença hepática
Epilepsia / convulsões
Câncer em tratamento ou acompanhamento recente
Distúrbio de coagulação
Miastenia gravis
Miopatia
Qual o tipo? (se souber)
Distrofia de Duchenne / Becker
Distrofia miotônica
Miopatia central (core)
Não sei o tipo
Anestesias anteriores
Informações sobre experiências passadas com sedação ou anestesia.
O paciente já fez alguma cirurgia ou exame com sedação / anestesia?
Houve alguma complicação ou intercorrência durante ou após o procedimento?
Algum familiar de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos) teve reação adversa grave a anestésicos?
O paciente é tabagista?
Fumante atual
Nunca fumou
Ex-fumante
Usa bebida alcoólica com frequência?
Alergias
Marque apenas o que se aplica ao paciente.
O paciente tem alergia a algum remédio?
Quais sintomas/reação ocorreram?
Coceira / prurido
Vermelhidão / urticária
Inchaço
Inchaço na garganta / dificuldade para respirar
Chiado no peito / falta de ar
Queda de pressão / desmaio
Náuseas/vômitos intensos
Outro
Tem alergia a látex?
Já teve reação a contraste?
Em qual exame foi o contraste?
Tomografia (TC)
Ressonância magnética (RNM)
Outro
Não sei
Quais sintomas/reação ocorreram?
Coceira / prurido
Vermelhidão / urticária
Inchaço
Inchaço na garganta / dificuldade para respirar
Chiado no peito / falta de ar
Queda de pressão / desmaio
Náuseas/vômitos intensos
Outro
Tem alergia a algum alimento?
O que acontece quando consome?
Coceira / prurido
Vermelhidão / urticária
Inchaço
Chiado no peito / falta de ar
Inchaço na garganta / dificuldade para respirar
Queda de pressão / desmaio
Outro
O paciente usa alguma medicação de uso contínuo que ainda não foi informada?
Selecione as categorias que se aplicam:
Anticoagulante
Antiplaquetário
Insulina ou hipoglicemiante oral
Corticoide
Antidepressivo / ansiolítico / antipsicótico
Anticonvulsivante
Broncodilatador / inalatório
Outra medicação contínua
Segurança para o exame
Essas informações são importantes principalmente para exames de ressonância magnética.
O paciente possui algum implante, dispositivo médico, fragmento metálico ou objeto não removível no corpo?
Dispositivos eletrônicos implantados
Marcapasso
CDI / desfibrilador implantável
Neuroestimulador
Implante coclear
Bomba de medicação implantada
Monitor cardíaco implantável / loop recorder
Implantes cardiovasculares
Válvula cardíaca protética
Stent coronário ou vascular
Filtro de veia cava
Endoprótese / stent de aorta
Clip vascular / clip de aneurisma
Dispositivo fechamento CIA/FOP
Metais, próteses e materiais cirúrgicos
Prótese ortopédica
Placa/parafuso/haste/pino metálico
Prótese dentária fixa / implante dentário
Fragmento metálico / estilhaço / projétil
Metal nos olhos ou cabeça
Outros dispositivos relevantes
Shunt / válvula ventricular
Expansor mamário
DIU
Sensor de glicose / bomba de insulina
Outro
Possui documento de compatibilidade com RNM?
O paciente usa aparelho ortodôntico fixo?
Não
Superior
Inferior
Superior e inferior
O paciente possui tatuagem recente, maquiagem definitiva recente ou piercing?
Tatuagem
Maquiagem definitiva / micropigmentação
Piercing
A tatuagem foi feita há:
Menos de 30 dias
Mais de 30 dias
Não sei
A maquiagem definitiva/micropigmentação foi feita há:
Menos de 30 dias
Mais de 30 dias
Não sei
O piercing poderá ser removido antes do exame?
Piercings e materiais metálicos podem precisar ser removidos antes da ressonância. A equipe avaliará caso a caso.
Preparo para o dia do exame
Leia com atenção e confirme cada item abaixo.
⏳ Tempo mínimo de jejum (adultos)
Alimentos sólidos e leite8 horas
Chás e sucos coados6 horas
Água4 horas
Leia e confirme cada item abaixo:
✓
Respeitar o tempo mínimo de jejum indicado acima.
✓
Não consumir bebida alcoólica nas 24 horas anteriores ao exame.
✓
Ter acompanhante adulto para retorno após o exame.
✓
Não dirigir no dia do exame.
✓
Levar lista de medicamentos em uso contínuo.
✓
Levar pedido médico e documento de identidade.
✓
Levar exames recentes informados neste formulário, se disponíveis.
✓
Não usar maquiagem, gel, creme ou spray no cabelo no dia do exame.
✓
Não chegar com o cabelo molhado para realizar o exame.
📋 Consentimento para tratamento de dados
Ao clicar em Gerar resumo, você confirma que as informações são verdadeiras e concorda com o Termo de Consentimento para Tratamento de Dados.
📋
Resumo da ficha
Confira as informações antes de enviar à equipe da Dimagem
✅
Ficha enviada com sucesso
A equipe da unidade selecionada e o médico anestesiologista receberam suas informações.
Você pode salvar uma cópia em PDF, se desejar.
⚙️ MODO DESENVOLVIMENTO
Este é o espelho do conteúdo que seria recebido por email. O paciente não deve ver esta tela em produção.
Destinatários
Assunto do email
Texto bruto do email
📋
Ficha de Coleta Pré-Exame
Dados autorreferidos — organizado para o médico responsável
Declaração de uso: Ferramenta de coleta e organização de dados autorreferidos. Não realiza diagnóstico nem substitui avaliação médica presencial. A responsabilidade da avaliação clínica é exclusivamente do médico anestesiologista responsável pelo procedimento.